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[中医外科学] 第七节 脱疽

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发表于 2014-7-19 17:01:24 | 显示全部楼层 |阅读模式
第七节 脱疽

脱疽是指四肢末端坏死,.严重时趾(指)节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病。又称脱骨疽。其临床特点是好发于四肢末端,以下肢多见,初起趾(指)间怕冷,苍白,麻木,间歇性跛行,继则疼痛剧烈,日久患趾;(指)坏死变黑,甚至趾(指)节脱落。在《灵枢·痈疽》中即有关于本病的记载,云:“发于足趾,名脱痈,其状赤黑,·死之治;不赤黑,不死。治之不衰,急斩之,不则死矣。”本病相当于西医学的血栓闭塞性脉管炎和动脉粥样硬化闭塞症。好发于青壮年男子,或老年人。我国北方较南方多见。


[病因病机]

主要由于脾气不健,肾阳不足,又加外受寒冻,寒湿之邪入侵而发病。脾气不健,化生不足,气血亏虚,内不能壮养脏腑;外不能充养四肢。脾肾阳气不足,不能温养四肢,复受寒湿之邪,则气血凝滞,经络阻塞,·不通则痛,四肢气血不充,失于濡养则皮肉枯槁,坏死脱落。若寒邪久蕴,则郁而化热,湿热浸淫,则患趾(指)红肿溃脓。热邪伤阴,病久可致阴血亏虚,肢节失养,干枯萎缩。


本病的发生与长期吸烟、外伤等因素有关。


总之,本病的发生以脾肾亏虚为本,寒湿外伤为标,而气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。


[诊断]

血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节,以20一40岁男性多见;常先一侧下肢发病,继而累及对侧,少数患者可累及上肢;患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。动脉粥样硬化闭塞症多发于老年人(50岁以上)。根据疾病发展过程,临床分为三期。


一期(局部缺血期)患肢末端发凉,怕冷,麻木,酸痛,间歇性跛行,每行走500—1000m后觉患肢小腿或足底有酸胀疼痛感而出现跛行,休息片刻后症状缓解或消失,再行走同样或较短距离时,患肢酸胀疼痛出现。随着病情的加重,行走的距离越来越短。患足可出现轻度肌肉萎缩,皮肤干燥,皮色变灰,皮温稍低于健侧,足背动脉搏动减弱,部分患者小腿出现游走性红硬条索(游走性血栓性浅静脉炎)。


二期(营养障碍期),患肢发凉,怕冷,麻木,酸胀疼痛,间歇性跛行加重,出现静息痛,夜间痛甚,难以人寐:患者常抱膝而坐。患足肌肉明显萎缩,皮肤干燥,汗毛脱落,趾甲增厚,且生长缓慢,皮肤苍白或潮红或紫红,患侧足背动脉搏动消失。


三期(坏死期)二期表现进一步加重,足趾紫红肿胀,溃烂坏死,或足趾发黑,干瘪,呈下性坏疽。坏疽可先为一趾或数趾,逐渐向上发展,合并感染时,则红肿明显,患足剧烈疼痛,全身发热。经积极治疗,患足红肿可消退,溃疡可愈合,坏疽局限。若坏疽发展至足背以上,则红肿疼痛难以控制,病程日久,患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦,甚则壮热神昏。


根据肢体坏死的范围,将坏疽分为三级:一级坏疽局限于足趾或手指部位,二级坏疽局限于足跖部位,三级坏疽发展至踝关节及其上方。


本病发展缓慢,病程较长,常在寒冷季节加重,治愈后又可复发。


辅助检查:肢体超声多普勤、血流图、甲皱微循环、动脉造影及血脂、血糖等检查,可以明确诊断,有助于鉴别诊断,了解病情严重程度。


[鉴别诊断]

一、糖尿病性坏疽患者有糖尿病多饮、多食、多尿等症状,化验尿糖阳性,血糖增高,局部为湿性坏疽,发展迅速,范围较大,如不及时控制炎症,易至毒邪内陷。


二、雷诺氏病(肢端动脉痉挛证)多见于青年女性,上肢较下肢多见,好发于双手,每因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍白,继而紫绀、潮红,最后恢复正常的三色变化(雷诺氏现象),患肢动脉搏动正常,一般不出现肢体坏疽。


[辨证论治]

一、内治法

(一)寒湿阻络患趾(指)喜暖怕冷,麻木,酸胀疼痛,多走疼痛加剧,稍歇痛减,皮肤苍白,触之发凉,趺阳脉搏动减弱;舌淡,苔白腻,脉沉细。

辨证分析:脾肾阳虚,感受寒湿之邪,内外相合,则患肢喜暖怕冷,皮肤苍白;寒湿阻络,阳气不能外达于四末,则麻木酸胀,触之发凉;寒湿内阻,气血不行,多走时气血更加瘀滞不达,故疼痛加剧;寒湿阻络,则跌阳脉搏动减弱;舌淡、苔白腻、脉沉细为阳虚寒盛之象。

治法:温阳散寒,活血通络。

方药:阳和汤加减。


(二)血脉瘀阻患趾(指)酸胀疼痛加重,夜难人寐,步履艰难,患趾(指)皮色暗红或紫暗,下垂更甚,皮肤发凉干燥,肌肉萎缩,趺阳脉搏动消失;舌暗红或有瘀斑,苔薄白,脉弦涩。

辨证分析:寒邪凝滞,阳气不布,气血瘀滞,则患肢酸胀疼痛;入夜阳气内闭,故疼痛加剧;气血瘀滞,肢末失养,则步履艰难,皮肤干燥发凉,肌肉萎缩;气血瘀阻脉络,则趺阳脉搏动消失;气血瘀阻,则患趾(指)皮色暗红或紫暗,舌暗红或有瘀斑;弦脉主痛,涩脉主瘀滞。

治法:活血化瘀,通络止痛。

方药:桃红四物汤加炮山甲、地龙乳香没药等。


(三)湿热毒盛患肢剧痛,日轻夜重,局部肿胀,皮肤紫暗,浸淫蔓延,溃破腐烂,肉色不鲜;身热口干,便秘溲赤;舌红,苔黄腻,脉弦数。

辨证分析:气血瘀滞,郁久化热,或湿热入侵,湿热蕴结,则患肢剧痛,局部肿胀,皮色紫暗,浸淫蔓延,溃破腐烂,肉色不鲜;热盛伤阴,则身热口干,便秘溲赤;舌红、苔黄腻、脉弦数为湿热毒盛之象。

治法:清热利湿,活血化瘀。

方药:四妙勇安汤加连翘黄柏、赤小豆、丹参川芎赤芍牛膝等。


(四)热毒伤阴皮肤干燥,毫毛脱落,趾(指)甲增厚变形,肌肉萎缩,趾(指)呈干性坏疽;口干欲饮,便秘溲赤;舌红,苔黄,脉弦细数。

辨证分析:病邪郁久化热,热毒内盛伤阴,阴虚失养,则皮肤干燥,毫毛脱落,趾(指)甲增厚变形,肌肉萎缩;热毒内盛,阴虚失养,则趾(指)呈干性坏疽;阴虚则口干欲饮,便秘溲赤;舌红、苔黄、脉弦细数均为阴虚内热之象。

治法:清热解毒,养阴活血。

方药:顾步汤加减。


(五)气血两虚病程日久,坏死组织脱落后疮面久不愈合,肉芽暗红或淡而不鲜;倦怠乏力,不欲饮食,面色少华,形体消瘦;舌淡,少苔,脉细无力。

辨证分析:病久不愈,气血两虚,肢体失养,则疮面久治不愈,肉色不鲜,形体消瘦;气血亏虚,则倦怠乏力;脾气亏虚,则不欲饮食;舌淡、少苔、脉细无力乃气血两虚之象。

治法:补益气血。

方药:八珍汤加减。


二、外治法

(一)未溃期可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷;亦可用当归15g,独活30g,桑枝30g,威灵仙30g,煎水熏洗,每日1次;亦可用附子干姜吴茱萸各等份研末,蜜调,敷于患足涌泉穴,每日换药1次,如发生药疹即停用;亦可用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿,每次20分钟,每日2次。


(二)已溃溃疡面积较小者,可用上述中药熏洗后,外敷生肌玉红膏;溃疡面积较大,坏死组织难以脱落者,可先用冰片锌氧油(冰片2g,氧化锌油98g)软化创面硬结痂皮,按疏松程度,依次清除坏死痂皮,先除软组织,后除腐骨,彻底的清创术必须待炎症完全消退后方可施行。


[其他疗法]

一、手术疗法

(一)坏死组织清除术待坏死组织与健康组织分界清楚,近端炎症控制后,可行坏死组织清除,骨断面宜略短于软组织断面。


(二)坏死组织切除缝合术坏死组织与正常组织分界清楚,且近端炎症控制,血运改善,可取分界近端切口,行趾(指)切除缝合术或半足切除缝合术。


(三)截肢术当坏死延及足背及踝部,可行小腿截肢术,坏疽发展至踝以上者,可行膝关节截肢术。


(四)植皮术溃疡面较大时,可在创面干净、血运改善后行创面植皮术。


二、针灸疗法

取足三里、阳陵泉、三阴交、承山、曲池、合谷、内关、肩寥等穴,每次取2—4穴。交替进行,每日1次。


三、剧烈疼痛的处理

脱疽最主要的自觉症状就是疼痛,严重者剧痛以至彻夜难眠,因此有效的止痛治疗成为治疗脱疽的重要措施,除使用杜冷丁等止痛药物外,可选用以下止痛方法。


(一)中药麻醉中麻工号2,5—5mg(或中麻Ⅱ号2—3mg)加氯丙嗪25mg,用生理盐水20mL于晚9时缓慢静脉推注,患者可入睡6—8小时,隔2—3天使用1次。治疗时,患者应平卧,头侧位,去掉枕头。施术后应密切观察,注意护理。


(二)持续硬膜外麻醉在病室内,常规实施低位硬膜外麻醉,最好只麻醉患肢,可持续麻醉2—3天,能消除疼痛,改善患肢肿胀,对全身情况的改善和实施手术均能起到良好作用。


四、单方验方

(一)每日用毛冬青(毛披树根)100~200g煎水400mL,分2次口服。


(二)复方丹参注射液2—4mL肌肉注射,每日1—2次;或复方丹参注射液20mL加入

10%葡萄糖溶液500mL中,静脉滴注,每日1次,2—4周为1个疗程。;


[预防与调摄]

1.禁止吸烟,少食辛辣炙博及醇酒之品。

2.冬季户外工作时,注意保暖,鞋袜宜宽大舒适,每天用温水泡洗双足。

3.避免外伤。

4.患侧肢体运动煅炼,可促进患肢侧支循环。方法是,患者仰卧,抬高下肢20—30分钟,然后两足下垂床沿4—5分钟,同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动10次,再将下肢平放4—5分钟,每日运动3次。坏疽感染时禁用。


[结语]

脱疽是四肢末端坏死,严重时趾(指)节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病。其临床特点是:好发于下肢,初起足趾(指)间怕冷,苍白,麻木,间歇性跛行,继则疼痛加剧,日久患趾(指)变黑坏死脱落。相当于西医的血栓闭塞性脉管炎和动脉粥样硬化闭塞症。主要,病因病机为脾肾阳虚,寒湿侵袭,气血瘀滞,肢体失养。应与糖尿病坏疽和雷诺氏病相鉴别。寒湿阻络证,治宜温阳散寒、活血通脉,方用阳和汤加减;血脉瘀阻证,治宜活血化瘀、通络止痛,方选桃红四物汤加味;湿热毒盛证,治宜情热利湿、活血化瘀,方用四妙勇安汤加味;热毒伤阴证,治宜清热解毒、养阴活血,方用顾步汤加减;气血两虚证,治宜补益气血,方用八珍汤加减。积极配合外治疗法,准确掌握手术指征。戒烟、防寒和防止外伤是本病的重要预防措施。


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