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[伤寒论] 大柴胡汤讲解

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发表于 2014-12-18 11:00:22 | 显示全部楼层 |阅读模式
柴胡汤在伤寒论出现两次,在金匮出现一次。
103太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。
这个是由太阳病变化而来的病证。经过十几天了,病已经离开原来的部位了,传到哪里呢?肯定不是阳明经,因为,前面判断是阳明实证而用了下法。误用了下法后,过了四五天,病还在少阳,原来是传到了少阳,误治后,所幸病情并没有变化。
前面有几个条文也是说到误治后柴胡证还在,就接着用柴胡汤。
101条说的是接着用小柴胡汤后病解的一种情况,这条是说用了小柴胡汤而不解,反而加重了的情况。
服用完小柴胡汤后,不但呕吐等少阳病症不减,而且出现了【呕不止】,呕吐加重的现象,由小柴胡的【喜呕】变成了【呕不止】,【呕不止】肯定比【喜呕】严重了。
所以,呕不止预示着在此少阳邪热壅滞加重,干犯于胃所致。
还有心下急的现象,这个急就是拘急的意思,拘急就是疼痛。伤寒论的心下实际指的是胃脘。心下急就是指胃脘部拘急疼痛。是少阳气机郁滞加重,结聚于胃所致。郁郁微烦者,郁郁,跟小柴胡的默默的表现及病机类似,都是少阳气机郁滞,情绪抑郁的病变表现。
微烦,这个微字在这里不是表示烦躁减轻了,而是烦躁在外的表现没那么明显了,是病位深入了的意思。
为未解也,说的是用小柴胡汤已经解除不了这个病了,通过这个些描述都比小柴胡汤的症状加重了。
我们看看,小柴胡汤证是喜呕,这里是呕不止。
小柴胡汤证是胸胁苦满,这里是心下急。
小柴胡是心烦,这里是微烦。
小柴胡汤是默默,这里是郁郁。
所以要用大柴胡汤才对症了。这个方可以看作是小柴胡汤的重证,是它的进一步。实际这个方是少阳胆腑热实证。
大柴胡: 柴胡(半斤) 黄芩(三两) 芍药(三两) 半夏(半升,洗) 生姜(五两,切) 枳实(四枚,炙) 大枣(十二枚,擘)
小柴胡:柴胡(半斤) 黄芩(三两) 人参(三两) 半夏(半升,洗) 甘草(炙) 生姜(各三两,切) 大枣(十二枚,擘
两个方只是2味药的区别,柴胡黄芩半夏生姜大枣5味相同。
这个方有几种解读法:
第一种就是:这个方是小柴胡汤的加减方。前5味药相同,只是生姜加重了,等于小柴胡去掉人参甘草,重用生姜,加上芍药枳实。为什么要去掉参草呢?因为这两个药都是属于甘温之品,太温,太补。由少阳枢机不利的小柴胡汤证到气郁化火的大柴胡汤证,少阳火热加重了,不适宜温补药了。加重生姜的量是因为呕吐变厉害了。为什么加上芍药呢?胸胁苦满芍药一般不太适合的,但是这里有明显的疼痛,心下急,气机郁滞程度加重,导致内脏平滑肌痉挛而疼痛,芍药有良好的缓急止痛的作用。凡是平滑肌痉挛导致的疼痛张仲景都是用芍药的。
加上枳实是因为本证气机郁滞较重,病位较深,加枳实是为了破气散结,开散郁火,通气散热,并且能通调大便,让郁热从下而走,等到气机一开,郁热散了,心烦就除了
郁热厉害不能用温补的,不然越补越壅塞。
还有这个方体质是属于好的,而小柴胡证的体质就虚很多了,所以里面用到攻补兼施的药在,而这个方是纯属攻下的。
这种解读法使我们认识到大小柴胡的关系是一个疾病的两种不同阶段。小柴胡是属于少阳经证,大柴胡就是属于腑实证了。
再说第二种读解法:
这个方假如把柴胡枳实白芍拿出来的话,大家说它像什么方了。是四逆散。这样的话可以看做是小柴胡汤和四逆散的合方。
临床上一般情况下,与柴胡相配的,经常有两味药:一是黄芩,叫柴芩配;柴胡配黄芩,只要是和解少阳用的,用于胆热还有发烧,代表方就是小柴胡。
还有一个就是配芍药,叫做柴芍配,是疏肝理气的,柴胡恢复肝的疏泄而芍药恢复肝的藏血,一个散,一个收。如果疏肝用柴胡而不配白芍的话,人吃了就会头痛的。
这个方既有柴芩配,也有柴芍配,这样我们就可以读解为小柴胡合四逆散。说明这个方不单单是和解少阳,治少阳的胆腑热实,还有疏肝理气的作用。
如果是胆热,胆病为主,我们用小柴胡汤;肝病,肝气郁结为主,我们用四逆散;如果肝胆同病,既有少阳热,又有肝气郁结,用这个方就适合了。
这是另外一种读解法,这个读解法还可以这样理解:小柴胡是和解少阳的,而少阳是三阳的枢机,四逆散是疏肝理气的是和解厥阴的,厥阴是三阴的枢机。
一般情况下,三阳气机失调了,我们用小柴胡汤调理,三阴气机失调了,则用四逆散调理。如果是六经气机失调的话,就可以用这个方调理。
小柴胡是治疗三阳经,六腑气机郁滞的,四逆散是治疗三阴经气机郁滞的;那么大柴胡所治疗的范围就更广了,是治六经五脏六腑气机郁滞的,也就是说:无论哪里有气机郁滞,只要是郁滞不解,病症较重的,都可以用它来调理,因为它比小柴胡,四逆散的解郁作用都强。
现在临床有些抑郁症,狂躁等精神情志类疾病,病情比较重的,都可以用这个方治疗。
这个方是属于这两个方的合方,所以也可以通治肝胆的疾病。
正因为此汤的通调气机作用比较强,所以加上一些软坚散结的药物如牡蛎鳖甲土鳖虫穿山甲夏枯草浙贝母等,可以用于肝硬化,脾肿大的治疗。
165:伤寒发热,汗出不解,心中痞鞕,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。
这个条文涉及到大柴胡汤的另外两种读解法。伤寒发热,只是太阳病,使用发汗方法了,但是汗出后不解,不解是原来的太阳病没好呢?还是太阳病没有了又转移到其它经去了呢?而后面所说的症状:心中痞鞕,呕吐而下利者,可见已经不是太阳病了,而是传到了其他地方。如果从心中痞鞕呕吐而下利者来看,有几种情况都发生这种症状:
如泻心汤,上有吐,下有泻,中间有痞,呕利痞的表现,也可以半夏泻心汤来治疗。但是治疗张仲景却说用大柴胡汤来治疗,那就说明这个呕利痞根本不是半夏泻心汤那一种呕利痞的表现。
用了这个方说明它已经涉及到了少阳,少阳热重,热太重波及到了阳明了。波及了阳明,但是不是便秘,而是下利;这个下利就是这个方的另外一种读解法。少阳邪热波及阳明导致肠道传导失常,于是就会下利。这个少阳阳明下利的话,大家有没有想到伤寒论里面的另外一个方子?
172条:太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。
这个方里面也有个呕利的现象,但是没有心中痞鞕;在呕利的同时出现一个心中痞鞕,这说明它夹有气机郁滞的现象,而这个大柴胡汤其实里面也含有黄芩汤这个方子。
黄芩汤的主药就是黄芩芍药,这个药对是后世所有治疗热利的组方。
这个方包含了黄芩加半夏生姜汤这个方,就是去掉甘草而已。
这个方如果把黄芩加半夏生姜汤的药去掉后还剩下柴胡枳实。如果这剩下的两个药加芍药的话,就又是四逆散了。
这就是第三种读解法,黄芩加半夏生姜汤合四逆散。
如果单是一个少阳邪热的下利,用黄芩加半夏生姜汤就能解决了,而还合上四逆散,就是因为它有明显的气机郁滞的现象,出现了心中痞鞕,所以就合上了四逆散来治疗,变成了大柴胡汤方。
实际上这个是黄芩加半夏生姜汤的重证。邪热一重,往往就兼有气机郁滞了,所以用大柴胡汤治疗;换句话说,少阳邪热下利,轻的用黄芩汤,或者黄芩加半夏生姜汤治疗,重的就要用大柴胡汤治疗了。
这个条文的发热痞利还跟另外一个相反的桂枝人参汤作鉴别。但是它们的性质却有冰炭之差。
本证的心中痞硬,是热邪阻结,胆胃气滞,彼证的心下痞硬,是中气虚弱,浊阴上逆。
本证未经误下,有呕吐证;彼证数经误下,无呕吐证;本证发热而不恶寒,想邪已内传化热;彼证是表不解,是恶寒发热的表证还在。
本证的下利,必然是下利不畅,色黄赤而气味极臭,还有肛门发热;彼证是拉清水,有的严重的还是吃什么拉什么,气味没那么臭。
本证还应该有口苦,舌赤胎黄腻;彼证则应是口和,舌淡胎白滑。一个是热利一个是寒利。
还有最后一个读解法就是大家都知道的少阳阳明同病。如136条所说的伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。热结在里就是热邪结聚阳明,复往来寒热者,代表邪在少阳。这个少阳阳明双解法,大家看书都知道的。

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 楼主| 发表于 2014-12-18 11:00:48 | 显示全部楼层
把四个读解法归纳起来就是:第一:它是少阳病重证,少阳的腑实证;第二:它可以是一个解郁力非常强的方子,六经之郁都可以使用大柴胡汤;第三,它可以是一个少阳邪热下利兼气机痞塞的证;第四:是少阳阳明同病。
还有个问题,就是165条所说的心中痞鞕,呕吐而下利者,我们怎么判断它是少阳邪热波及阳明而不是寒热错杂的泻心汤证呢?只能从方子的药还有下利的实际情况来判断了。大柴胡汤用到了白芍,一般代表拉肚子的时候有腹痛,有肛门下坠,有肛门灼热,气味奇臭等;而泻心汤的是属于胃热脾寒的下利,它这个下利是寒利,这些拉肚子的症状刚好相反。
前面三种读解法,可以讲大柴胡汤是三个方的重证,小柴胡汤的重证,气郁的重证,黄芩加半夏生姜汤的重证。

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发表于 2017-6-28 22:09:41 | 显示全部楼层
很到位,功底深厚,纵横联系 触类旁通
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